BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

                                                                      PGS.TS.Cao Trường Sinh

1. Đại cương

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử.

Nguyên nhân chính của bệnh động mạch chi dưới là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ gây ra xơ vữa động mạch bao gồm: tuổi (thường gặp ở lứa tuổi 55-60); giới (nam/nữ =3/1); thuốc lá; đái tháo đường; tăng huyết áp; rối loạn lipid máu; tăng homocystein máu.

2. Triệu chứng

2.1. Triệu chứng cơ năng

2.1.1. Đau cách hồi chi dưới

          – Là cảm giác đau co rút cơ, xuất hiện khi gắng sức, sau khi đi được một quảng đường nhất định, giảm và hết khi dừng lại, và tái xuất hiện trở lại với cùng một mức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi.

          -Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:

          + Đau ở vùng mông hoặc vùng đùi: tổn thương động mạch chậu.

          + Đau ở bắp chân: tổn thương đoạn động mạch đùi- khoeo .

          + Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch cẳng chân.

2.1.2. Đau chi khi nằm

  Đau thường xuất hiện về đêm. Bệnh nhân thường có cảm giác đau buốt nhưng cũng có khi tê bì, lạnh chi, cảm giác đựơc nếu để thõng chân hoặc đứng dậy.

2.1.3. Tình trạng loạn dưỡng

Teo cơ, rụng lông, móng dày loét hoại tử đầu chi

2.2. Khám lâm sàng

2.2.1. Sờ động mạch

Bắt động mạch chi dưới, so sánh cả 2 bên. Có thể thấy mạch đập yếu hay mất mạch. Thường bị một bên, trường hợp nặng có thể bị 2 bên.

2.2.2. Nghe dọc đường đi động mạch

Các vị trí chính cần nghe: động mạch chủ bụng, động mạch đùi, động mạch trong ống Hunter, hõm khoeo. Tìm tiếng thổi ở các vị trí động mạch cảnh, động mạch thận.

2.2.3. Khám trên da

Phát hiện các dâu hiệu loạn dưỡng: da lạnh, xanh, loét chân kiểu động mạch: vết loét nhỏ, ranh giới rõ, trên vùng cấp máu của động mạch, đau.

2.2.4. Đo áp lực động mạch ở đầu chi

       – Đánh giá chỉ số áp lực tâm thu (ABI- ankle-brachial index), là tỉ lệ giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân, và huyết áp tâm thu cánh tay.

       – Cách đo huyết áp tâm thu ở cổ chân: sử dụng băng quấn huyết áp, quân quanh cổ chân. Dùng một đầu dò Doppler liên tục đặt ở động mạch chày sau (sau mắt cá trong), hoặc động mạch mu chân. Bơm căng huyết áp tới khi mất mạch rồi xả từ từ, trị số huyết áp tâm thu đo được chính là huyết áp tâm thu tại cổ chân.

       – Giá trị của chỉ số ABI: Bình thường: 0,9-1,4. Bệnh lý khi >1,4 và < 0,9

2.3. Thăm dò cận lâm sàng

2.3.1. Xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá các yếu tố nguy cơ: đường máu, bilan lipid máu, thăm dò chức năng hô hấp với bệnh nhân hút thuốc lá,…

2.3.2. Siêu âm Doppler động mạch chi dưới: Phát hiện được vị trí, mức độ hẹp và các mảng xơ vữa tại động mạch

2.3.3. Chụp cản quang động mạch chi dưới

       – Chụp động mạch chi dưới là chỉ định bắt buộc trong trường hợp phát hiện có tổn thương động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi trên siêu âm Doppler.

       – Kết quả chụp động mạch chi dưới cản quang phải cho phép đánh giá được:

       + Vị trí của động mạch bị tổn thương (gần: tầng chủ- chậu; xa: tầng đùi- khoeo).

       + Mức độ lan rộng của tổn thương: lan tỏa hay khu trú.

       + Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ thay thế.

       + Đặc điểm của giường động mạch phía hạ lưu: đây là điều kiện quyết định chỉ định phẫu thuật bắt cầu nối động mạch.

2.3.4. Chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ và các động mạch chi dưới

         Ưu điểm của phương pháp này là tránh được những biến chứng liên quan đến quá trình chọc động mạch vì là một thăm dò xâm nhập

2.3.5. Chụp cộng hưởng từ dựng hình động mạch chi dưới

Ưu điểm của phương pháp này là có thể chỉ định cho bệnh nhân suy thận nặng, do không phải tiêm thuốc cản quang có iod.

2.3.6. Các thăm dò cận lâm sàng đánh giá tình trạng xơ vữa ở các động mạch khác

– Siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh sống nền.

– Chụp động mạch vành trong trường hợp bênh nhân nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

3. Tiến triển và biến chứng

        – Thiếu máu cấp chi dưới.

         – Phình động mạch chủ bụng, phình đông mạch khoeo do suy yếu lớp áo giữa động mạch.

        – Các biến chứng ngoài da: loạn dưỡng da, loét, hoại tử đầu chi,…kèm theo là nguy cơ nhiễm trùng và cắt cục chi.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc chung

           – Dự phòng các biến cố tim mạch và tai biến mạch máu do thuyên tắc.

– Làm chậm tiến triển và ổn định tình trạng bênh.

–  Cải thiện triệu chứng cơ năng để nâng cao chất lượng cuộc sống.

4.2. Điều trị nội khoa

4.2.1. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

            – Thuốc lá: bỏ thuốc lá là chỉ định bắt buộc

            – Điều trị tăng huyết áp nếu có: chú ý là chẹn bêta giao cảm chỉ chống chỉ định trong trường hợp bệnh ở giai đoạn III, IV (theo phân loại Leriche – Fontain).

           – Điều trị đái tháo đường nếu có, kiểm soát tốt đường huyết.

           – Điều trị rối loạn lipid máu nếu có.

           – Dự phòng biến chứng loét và các tổn thương do chấn thương hay lạnh:

             + Sử dụng tất chân.

             + Điều trị sớm và tích cực các tổn thương, phòng nhiễm khuẩn.

             + Tránh môi trường lạnh.

             + Tránh dùng thuốc gây co mạch.

4.2.2. Chế độ luyện tập

             Bệnh nhân được khuyến cáo đi bộ từ 2-3km/ngày, tối thiểu 30 phút/ngày nhằm làm tăng hiệu quả hoạt động của cơ, tăng tưới máu và tăng khả năng tạo thành mạch máu bàng hệ.

4.2.3. Thuốc điều trị

           – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: là điều trị cơ bản.

         + Aspirin 75mg/ngày hoặc

         + Plavix (clopidogrel) 75 mg/ngày nếu có chống chỉ định với aspirin.

         + Thuốc chống đông nhóm heparin TLPT thấp và heparin thường: chỉ được chỉ định trong trường hợp ngay sau điều trị tái lưu thông mạch máu (phẫu thuật hoặc can thiệp), trong thời gian ngắn.

         – Thuốc cải thiện tuần hoàn động mạch: chỉ dùng trong thời gian nhất định, giúp cải thiện triệu chứng:

• Naftidrofuril (Praxilene): 300-400 mg/ngày hoặc

       + Pentoxyphillyn (Torental): 400-1200 mg/ngày hoặc

       + Cilostazol (Pletaal): 200-300 mg/ngày, chống chỉ định trong suy tim nặng.

4.3. Can thiệp động mạch qua da

          – Bệnh nhân được chụp động mạch cản quang, và được nong vị trí động mạch bị hẹp bằng bóng, có thể kèm theo đặt stent hoặc không.

          – Chỉ định can thiệp: bao gồm: hẹp khít động mạch chậu, động mạch đùi, thậm chí động mạch khoeo.

4.4. Điều trị ngoại khoa

         – Phẫu thuật lấy bỏ mảng xơ vữa trong lòng động mạch

        – Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch: sử dụng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển hoặc đoạn mạch nhân tạo.

       – Cắt cụt chi được chỉ định trong bệnh lý động mạch chi dưới giai đoạn nặng có hoại tử đầu chi, hoặc kết quả can thiệp và/hoặc phẫu thuật thất bại.

      – Nỗ lực điều trị tái tưới máu, đôi khi ở rất xa, phía ngọn chi, nhằm giữ lại phần tỳ đè của bàn chân, hạn chế chỉ cắt bỏ ngón chân hoặc một phần xương bàn chân.

5. Theo dõi

       – Đo chỉ số huyết áp tâm thu tối đa cẳng chân- cánh tay (chỉ số ABI): 1 lần/năm

       –  Siêu âm Doppler động mạch chi dưới: 1-2 lần/năm.

       –  Bilan tim mạch: điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim được thực hiện khi bắt

đầu điều trị. Theo dõi định kỳ theo chỉ định chuyên khoa.

       – Theo dõi hàng năm: đường máu, lipid máu, protein niệu, độ thanh thải

creatinin, microalbumin niệu, HbA1C ở bệnh nhân đái tháo đường.