NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

                                      PGS.TS. Cao Trường Sinh

1. Đại cương

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhân thiếu máu cục bộ, là một cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng. Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước Châu Âu.

Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vào điều trị vì nhồi máu cơ tim cấp năm 2013 là 4,2% đến 2017 đã tăng lên 9,1%.

2. Nguyên nhân

          Do xơ vữa động mạch vành dẫn đến hẹp và tắc động mạch vành

          Do bất thường bẩm sinh động mạch vành

          Chấn thương dập vỡ động mạch vành

          Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn huyết khối từ tim trái gây tắc động mạch vành hoặc tai biến trong quá trình chụp hay can thiệp động mạch vành.

          Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch vành gồm: béo phì, tăng huyết  áp, thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…

3. Triệu chứng

3.1. Triệu chứng cơ năng

– Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Một số trường hợp người bệnh đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, hoặc vùng thượng vị. Cơn đau thường kéo dài từ vài chục phút đến vài giờ.

– Nhồi máu cơ tim thầm lặng hoặc không điển hình

Một số bệnh nhân không hoặc ít có cảm giác đau, hay gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp.

3.2. Triệu chứng thực thể

3.2.1.Toàn trạng

Bệnh nhân lo lắng, kèm theo da lạnh hay vã mồ hôi lạnh. Có thể sốc tim với  tím,da lạnh ẩm, và các biểu hiện rối loạn ý thức.

3.2.2. Khám tim mạch

          Tần số tim có thể rất chậm hoặc nhanh hay loạn nhịp

          Tiếng tim mờ, có thể nghe được tiếng ngựa phi.

          Tiếng thổi: tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm tim trong trường hợp nhồi máu cơ tim gây đứt cơ nhú van hai lá dẫn đến hở van hai lá.

          Tiếng cọ màng tim: có thể xuất hiện sau 24 giờ, cho đến vài tuần sau NMCT. Đây là dấu hiệu của viêm màng ngoài tim do NMCT.

          Huyết áp có thể tăng cao, do hệ quả của tăng tiết catecholamine, hoặc giảm trong trường hợp suy tim nặng, sốc tim.

          Triệu chứng khác của suy tim như ran ẩm ở phổi, phù phổi cấp.

3.3. Cận lâm sàng

3.3.1. Điện tâm đồ

          – Q bệnh lý: Sóng hoại tử

          – ST chênh lên cong vòm lên: Sóng tổn thương

          – T âm nhọn đối xứng: Sóng thiếu máu

          – Loạn nhịp tim , bloc nhánh trái    

                  Hình 11.1. Hình ảnh nhồi máu cơ tim biến đổi theo thời gian

3.3.2. Men tim

– Troponin: bao gồm troponin I và T có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Bắt đầu tăng sau NMCT 3-12 giờ, đạt đỉnh sau 24-48 giờ và kéo dài (5-14 ngày).

          – Creatin Kinase (CK); CK-MB , LDH, GOT, GPT tăng

3.3.3. Siêu âm tim

          Đánh giá mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim.

3.3.4.Chụp động mạch vành qua da

      Trên phim chụp động mạch vành, có thể thấy động mạch tổn thương bị hẹp, tắc, cắt cụt, kèm hoặc không kèm theo bằng chứng của huyết khối.

4. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp

4.1. Điều trị ban đầu

      – Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi bất động tại giường.

      – Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cấp cứu có nhân viên y tế đi cùng.

     – Theo dõi monitor và SpO2 liên tục.

     – Thở ôxy: với liều 2-6 lít/phút qua đường mũi.

     – Giảm đau đầy đủ: dùng morphin sulphat liều 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau.

     – Cho bệnh nhân ăn các thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón.

4.2.Các thuốc điều trị nội khoa

        – Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi 0,4 mg 5 phút/lần tối đa 3 liều, sau đó có thể truyền tĩnh mạch. Không dùng nitrate cho bênh nhân có huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hay hay nghi ngờ NMCT thất phải.

– Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

          + Aspirin: liều 75-325mg

+ Các thuốc ức chế tiểu cầu nhóm thienopyridin bao gồm clopidogrel, ticlodipin, và prasugrel.

– Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb / IIIa của tiểu cầu: abciximab, eptifibatid, tirofibran.

– Các thuốc chống đông:

          + Heparin trọng lượng phân tử thấp

+ Thuốc ức chế yếu tố Xa

+ Heparin không phân đoạn      

– Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm: làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim

          – Ngoài ra còn dùng một số thuốc để điều chỉnh rối loạn lipid máu và đường máu, thuốc ức chế men chuyển (để ngăn ngừa giãn thất trái sau nhồi máu).

4.3 Điều trị tái tưới máu động mạch vành

– Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết: reteplase, streptokinase, urokinase

          – Can thiệp động mạch vành qua da: Sớm trong 24 giờ tốt nhất là trước12 giờ

– Phẫu thuật làm cầu nối chủ – vành: Tổn thương ĐMV phức tạp hoặc can thiệp thất bại.

4.4. Điều trị sau giai đoạn cấp

          – Bất động bệnh nhân tại giường: nếu bệnh nhân chưa ổn định.

          – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

          – Thuốc chống đông

          – Nitrats

          – Chẹn bê ta giao cảm

          – Kiểm soát huyết áp, đường huyết, kiểm soát lipid máu

          – Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, giảm cân ăn uống điều độ