Phác đồ điều trị Chấn thương ngực kín

0
4018

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

  • ĐỊNH NGHĨA :

Tổn thương có thể chỉ ở thành ngực hoặc gồm nhiều cơ quan trong lồng ngực. Mức độ tổn thương ở các cơ quan cũng khác nhau. Vì vậy chẩn đoán và xử trí cần có đánh giá toàn diện.

  1. TỔN THƯƠNG THÀNH NGỰC

Chỉ bị ở phần mềm hoặc kết hợp gãy xương ức hoặc xương sườn. Gãy xương sườn có thể bị một hoặc nhiều xương, ở nhiều vị trí khác nhau. Hay gặp nhau nhất là gãy ở cung bên và cung sau ở xương sườn số 5 đến 9.

  1. Gãy xương ức hoặc xương sườn :
    • Điểm đau chói, lạo xạo và sự mất liên tục của xương.
    • Chẩn đoán bằng x quang ngực thẳng, gãy xương ức xác định nhờ chụp phim nghiêng
  2. Mảng sườn di động : có ít nhất 2 xương sườn liền kề nhau bị gãy ở 2 đầu.
    • Có nhiều kiểu gãy sườn khác nhau nên có nhiều dạng mảng sườn di động : dạng bên, trước và sau. Dạng đặc biệt chỉ gãy một đầu đầu kia là sụn sườn làm mảng sườn di động như cánh cửa.
    • Hậu quả nặng nề của mảng sườn di động là gãy ra hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất.

III TỔN THƯƠNG KHÍ – PH QUẢN VÀ PHỔI :

  • Đau ngực, khó thở, có thể có tràn khí ở da, suy hô hấp và sốc, ho ra máu nếu tổn thương thông với đường thở.
  • Tràn khí màng phổi. Tổn thương mạch máu, rách phổi nhiều : tràn máu màng phổi.
  • Đặc trưng của tổn thương khí-phế quản gốc là tràn khí trung thất, nếu nhiều gây chèn ép các cơ quan trong trung thất gây rối loạn huyết động.
  • X quang ngực : dập phổi, tụ máu nhu mô phổi, tràn dịch và khí trong khoang màng phổi, tràn khí trung thất.
  • CT Scan có thể giúp đánh giá tổn thương khi lượng khí trong khoang ngực ít, tập trung ở trung thất, tổn thương nhu mô, nghi ngờ xẹp phổi, tu dịch khu trú … CT Scan đa lớp có dựng hình có thể phát hiện tổn thương khí phế – quản.
  • Soi qua ống soi mềm vẫn được coi là phương tiện chẩn đoán xác định
  • Chú ý tràn khí màng phổi có gan, còn gọi là van trong để phân biệt với dạng van ngoài trong vết thương ngực :

+ Do tổn thương khí – phế quản hoặc phổi làm khí vào khoang màng phổi được mà không ra được dẫn đến xẹp phổi, đẩy lệch trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ, tim và toàn bộ trung thất và làm giảm thể tích kể cả phổi đổi bên.

+ Hô hấp và huyết đông rối loan nhanh chóng, không nghe tiếng phế bào một bên ngực, gõ vang, huyết áp hạ thấp, tĩnh mạch cồ nổi, xanh tím.

+ X quang khí – phế quản bị đểy lệch, khí màng phổi nhiều. Thở máy qua nội khí : áp lực trong khí quản cao.

  1. TỔN THƯƠNG TIM VÁ CÁC MẠCH MÁU LỚN TRONG LỒNG NGỰC:
    • Dập tim : Tim bị chấn thương có thể bị đụng dập làm tổn thương thành tim. Nếu trên diện rộng gây suy tim cấp tử vong nhanh chóng: nếu dập tới nội mạch gây hình thành huyết khối làm nghẽn mạch.
      • Đau tại chỗ hoặc sau xương ức, bầm máu thành ngực, suy tim ứ huyết, sốc tim, vỡ tim.
      • Muộn thì hình thành túi phình thành cơ
      • Điện tim có ý nghĩa tiên lượng hơn là chẩn đoán.
      • Chẩn đoán dựa trên men tim, Radionucleide test, siêu âm
  1. Vỡ tim : là thành cơ tim rách ra gây chảy máu nên chỉ khoảng 50% bệnh nhân sống sót đến được bệnh viện. Tâm thất hay bị hơn tâm nhĩ.
    • Hội chứng mất máu cấp hoặc hội chứng chèn ép tim cấp.
    • Khi cấu trúc ên trong của tim : van tim, trụ cơ, vách liên thất… bị tổn thương gây rối loạn huyết động học.
    • Siêu âm tim : được làm khí huyết động ổn định, là phương tiện chẩn đoán hiệu quả.
  2. Tổn thương mạch máu lớn : động mạch chủ ngực chiếm : 85%.
    • Nếu rách toàn bộ thành mạch gây chảy máu vào khoảng ngực ồ ạt nhưng một số khác chỉ rách lớp nội mạc và lớp cơ dẫn đến tạo túi phình giả.
    • Sốc, có đau ngực lan sau lưng hoặc giữa 2 xương bả vai, túi màu tụ trong ngực sẽ chèn ép xung quanh gây khó thở, khó nuốt, nói khó hoặc khàn.
    • Một số khác lại có biểu hiện như thắt eo động mạch chủ, tăng huyết áp ở phần trên và hạ huyết áp phần dưới cơ thể.
    • X quang ngực qui ước: trung thất trên giãn rộng, dám mở xóa cung động mạch chủ, khí – phế quản gốc bị đẩy lệch.
    • Chẩn đoán xác định : chụp độnng mạch có cản quang, CT Scan, siêu âm qua thực quản.
  3. V THỰC QUẢN :

Hiếm gặp, khó phát hiện thường bị tổn thương của những cơ quan khác che lấp hoặc chẩn đoán lầm cho đến khi có viêm trung thất.

  • Đau ngực không tương xứng thực thể lâm sàng.
  • Tràn khí màng phổi mà không có gãy sườn, tràn khí màg tím, tràn khí trung thất ổ thấp gần cơ hoành; dẫn lưu ngực bọt khí lẫn thức ăn.
  • Lâm sàng muộn là viêm trung thất, tụ mủ trung thất, mủ màng phổi.
  • Chẩn đoán bằng chụp thực quản có cản quang loại không có Barryte hoặc soi thực quản.
  • V HOÀNH :

Do một lực chấn thương rất mạnh gây nên, thường kèm tổn thương nhiều cơ quan và biến dạng lồng ngực. Bên trái chiếm 90% và rất hiếm bị vỡ cả hai bên

… Sau chấn thương 50% đến cấp cứu trong tình trạng sốc và 20% chết do có nhiều tổn thương khối hợp.

  • Đau ngực, khó thở, tím tái, trụy tim mạch.
  • Nếu có thoát vị âm phế bảo giảm, nghe được tiếng ruột, tiếng óc ách trên khoang ngực; ảnh hưởng nặng nề đến chức năng hô hấp, tuần hoàn.
  • Một số trường hợp vỡ hoành bị che lấp bởi những tổ thương khác nặng nề hơn hoặc triệu chứng thoát vị diễn tiến muộn sau nhiều ngày thậm chí nhiều năm : đau thượng vị, táo bón, ợ hơi, tắc ruột …
  • Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang ngực có đặt ống sonde dạ dày, nằm đấu thấp bơm chất cản quang. Nội soi khoang bụng, chụp CT Scan là những phương tiện đoán chính xác.
  1. HỘI CHỨNG NGẠT TH DO CHẤN THƯƠNG (Traumatic

asphysia)

Thường gặp khi bị đè ép nặng lên ngực làm gia tăng áp lực trong lồng ngực, tĩnh mạch chủ trên trong khi hạ nhiệt đang đóng lại tạo nên lưu lượng ngược lên hệ thống tĩnh mạch không van ở vùng cổ và đầu dẫn đến vỡ hàng loạt mao mạch.

  • Biểu hiện bằng tổn thương kết hợp giữa thành ngực và cơ quan trong lồng ngực.
  • Xanh tím ở cổ ngực, phù nề trên mặt, bầm máu tổ chức dưới da, hoặc những đám tụ máu lấm chấm dưới da, bầm máu ổ kết mạc mắt.
  • Triệu chứng thần kinh : nhức đầu, giảm hoặc mất trí nhớ, giảm hay bị mất thị lực tạm thời hoặc vĩnh viễn. Đôi khi có chảy máu mũi, tai hoặc tiểu ra máu.
  • Ngoài ra là triệu chứng của những cơ quan có tổn thương phối hợp khác.
  1. CHẤN THƯƠNG NGỰC DO SÓNG CHẤN ĐỘNG:

Sau một vụ nổ áp lực lan truyền trong khôn khí rất mạnh và nhanh tạo nên sóng chấn động theo hai chiều đẩy và hút tác động. Sóng chấn động này vừa tạo sức ép cao đồng thời tạo ra sự rung mạnh của môi trường làm các tổ chức trong cơ thể cũng rung động theo một cách đồng bộ.

  • Da có sức đàn hồi cao nên thường nguyên vẹn trong khi nội tạng tổn thương nặng.
  • Sốc; đau hai bên ngực, đôi khi kèm đau bụng và cứng bụng mà có thể không có tổn thương thực thể trong bụng.
  • Ho ra máu, lồng ngực giảm di động, gõ
  • Nặng có thể có phù phổi cấp, tràn khí hoặc tràn máu khoang màng lốm đốm do xuất huyết trong nhu mô phổi. Khi có dập phổi rộng, tu máu trong như mô CT Scan có vai trò quan trọng để chẩn đoán .
  1. NGUYÊN TẮC X TRÍ:
    1. Hồi sức cấp cứu :
      • Bảo đảm thông khí, đủ lượng khí, bù thể tích máu lưu thông, nước – đện giải, giảm đau, an thần …
      • Nhanh chóng thiết lập những đường truyền dịch và kiểm soát trung tâm (Swan catheter), kênh thông tin như điện tim, điện não, do Oxygen, Monitor … để hồi sức chính xác, hiệu quả.
    2. Xử trí gãy xương ức hoặc xương sườn :
      • Gãy xương ức nên được khâu cổ định bằng thép.
      • Gãy xương sườn cung sau không cần mổ, cố định bằng tư thế nằm.
      • Gãy xương sườn cung bên hoặc cung trước cố định bằng khâu trực tiếp nhưng không hiệu quả bằng cổ định xuyên đính Kirchner hoặc đặt nẹp cổ vít
      • Màng sườn di động :

+ Cấp cứu tại chỗ : băng ép có trọng điểm, hoặc nằm nghiêng đẻ lên vùng có mảng sườn di động nhằm hạn chế vận động của mảng sườn và chuyển bệnh nhân có chuyên khoa ngoại.

+ Tại nơi có chuyên khoa : kéo liên tục bằng cách khâu chỉ luồn qua xương sườn và treo lên trong vòng 1 tháng; hoặc kết hợp xương bằng xuyên đỉnh Kirchner, bắt nẹp cổ vít, khâu cố định trên khung hoặc khâu kiểu kết bè.

+ Thở máy áp lực dương qua nội khí quản gần đây cũng được áp dụng.

  1. Dẫn lưu kín khoang màng phổi :

Đa số bệnh nhân có tràn khí hoặc tràn máu màng phổi được điều trị khỏi bằng dẫn lưu kín.

  • Khi có chẩn đoán xác định tràn máu màng phổi ở mức vượt quá góc sườn hoành hoặc tràn khí lớn hơn 1/3 phế trường thi cần dẫn lưu.
  • Nguyên tắc là ống dẫn lưu đủ lớn, hệ thống dẫn lưu phải kín, hút theo một chiều và liên tục.
  • Vị trí dẫn lưu máu đơn thuần hoặc kèm theo có khí thường ở khoảng liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa hoặc sau, dẫn lưu khí đơn thuần ở liên sườn 2 đường trung đòn hoặc có thể ở gian sườn 4 đường nách giữa cũng là vị trí được dùng khi không có tiền căn viêm dính màng phổi.
  • Áp lực hút không quá 60 cm nước do làm rách phổi. Trong xử trí cấp cứu nếu không cần mở ngực, thông thường ống dẫn lưu được duy trì 24 – 48 giờ.
  1. Chỉ định mở ngực cấp cứu :
    • Vỡ tim, rách các mạch máu lớn gây mất máu cấp hoặc chèn ép tim cấp.
    • Có bằng chứng hình ảnh tổn thương mạch máu lớn trong khoang ngực.
    • Tổn thương cấu trúc bên trong tim như : rách van, đứt dây chằng van tim, rách vách liên thất. Túi phình thành tim sau chấn thương
    • Khi đặt ống dẫn lưu mà máu ra đỏ tươi, liên tục, sờ ống dẫn lưu thấy ấ trong vài phút nếu ra ồ ạt mở ngực ngay. Máu dẫn lưu ra không ngừng : 150 – 200 ml / giờ trong 3 giờ liên tiếp. Một tác giả để nghị nếu lượng máu dẫn lưu lần đầu ra từ 1500ml trở lên cũng nên mở ngực.
    • Tràn khí màng phổi đã dẫn lưu lượng khí ra nhiều không đáp ứng khí ra nhiều không đáp ứng điều trị vẫn xẹp : gặp trong rách phổi rộng, vỡ nát một cùng phổi, rách khí – phế quản.
    • Nội soi phát hiện tổn thương khí – phế quản.
    • X quang hoặc nội soi có bằng chứng rách thực quản.
    • Tràn khí màng phổi có van trong ở phổi hoặc khí – phế quản.
    • Có bằng chứng hoặc nghi ngờ nghi ngờ có thuyên tắc khí ở tim, động mạch phổi.
    • Suy hô hấp thoát vị hoành sau chấn thương.
  2. Chỉ định mở ngực cấp cứu có trì hoãn :
    • Tràn dịch dưỡng chấp : mổ nội soi hoặc mở ngực.
    • Máu đông trong khoang màng phổi : mổ nội soi hoặc mở ngực.
    • Dập phổi nặng có tụ máu trong nhu mô phổi.
  • Vấn đề nội soi trong chẩn đoán và điều trị : là kỹ thuật mới được sử dụng gần đây.
    • Hiệu quả trong chẩn đoán tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi đang không tối cấp hoặc tụ máu nhu mô phổi.
    • Xử trí máu màng phổi đông, khâu phổi rách nhỏ và cầm máu động mạch vú trong, động mạch liên sườn.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here