VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

                                                                                     PGS.TS.Cao Trường Sinh

1. Đại cương

Màng ngoài tim là một túi xơ bao bọc quanh quả tim. Bình thường, màng ngoài tim có hai lá: lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là khoang màng tim,có ít dịch khoảng từ 15-30 ml để cho hai lá trượt lên nhau dễ dàng, không dính vào nhau khi tim co bóp. Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm của màng ngoài tim có hay không có tràn dịch.  

Có nhiều cách phân loại: dựa vào lâm sàng, nguyên nhân, diễn biến theo thời gian, giải phẫu bệnh, biến chứng. Trên lâm sàng thường phân chia thành các thể: Viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch, ép tim cấp, viêm màng ngoài tim co thắt.

2. Viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch      

2.1. Nguyên nhân

1. Nhiễm khuẩn: do lao, virus, các vi khuẩn khác.
2. Viêm: thấp tim, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.
3. Phản ứng dị ứng miễn dịch: Phản ứng dị ứng sau mổ tách van tim 2 lá, hội chứng sau nhồi máu cơ tim.
4. Ung thư: Ung thư gan, ung thư phổi, ung thư trung thất.
5. Các abcès lân cận: gan, phổi, dưới cơ hoành.
6. Bệnh tim thiếu máu cục bộ: nhồi máu cơ tim cấp.
7. Chấn thương lồng ngực: gây tràn máu màng ngoài tim. Vỡ ống ngực: tràn dịch dưỡng chấp màng ngoài tim.
8. Rối loạn chuyển hóa: tăng urê máu gây phản ứng viêm màng ngoài tim. Lắng đọng cholesterol ở màng ngoài tim.
9. Hậu quả của điều trị: Thuốc chống đông, xạ trị dài ngày ở lồng ngực.
10. Do nấm.
11. Suy tim nặng: Bệnh nhân bị bệnh van tim, bệnh cơ tim có tràn dịch đa màng
12. Vô căn.

2.2. Triệu chứng

2.2.1. Lâm sàng   

         – Toàn thân: Tùy thuộc nguyên nhân: có thể sốt, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút.

         – Cơ năng

          + Đau ngực: thường gặp, đau âm ỉ không thành cơn kèm cảm giác đè ép ở ngực trái.

         + Khó thở: kiểu nhanh nông, vật vã bất an.

         + Khó nuốt: do tim đè vào thực quản phía sau, kèm theo có ho và nấc.

         – Thực thể

         + Nhìn, sờ: mỏm tim đập yếu hay cảm giác không thấy đập.

         + Gõ: diện đục của tim lớn.

          + Nghe: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ xa xăm do bị cản bởi nước. Nếu dịch ít sẽ nghe tiếng cọ màng ngoài tim (khi nín thở vẫn còn).

          – Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi:

         + Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).

         + Có thể có mạch nghịch thường Kussmaul (khi hít vào mạch nhẹ đi).

2.2.2. Cận lâm sàng

        – Điện tâm đồ: điện thế thấp, so le điện học.    

        – X. quang

        + Chụp X.quang: tim to bè, hình tim giống như quả bầu. Có thể thấy hình tim hai bờ (bờ trong là bóng tim, bờ ngoài là màng ngoài tim), phổi sáng.

      Hình 7.1. Hình ảnh X quang tràn dịch màng ngoài tim (tim hình qủa bầu)

• Siêu âm tim
• Khoảng trống siêu âm” ở màng ngoài tim. trong giai đoạn sớm, hoặc viêm màng ngoài tim thể “khô” sẽ không thấy được dịch.
• Ước lượng số lượng dịch, tìm dấu hiệu ép tim, dày dính màng tim….

          – Ít: 50-100 ml:độ dày <1cm

          – Vừa: 100-500 ml: 1-2 cm

          – Nhiều: >2cm

     – Chọc dịch màng tim

           Lấy dịch để chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân để có hướng điều trị đúng. Dịch màng tim thường có ba màu hay gặp.

            + Dịch vàng chanh: lao, virus, dị ứng, tự phát, bệnh hệ thống.

            + Mủ đặc trắng- nâu: nhiễm trùng huyết, abces vỡ.

            + Dịch màu đỏ: K, lao, chấn thương chảy máu, do thuốc chống đông.

3. Ép tim cấp

3.1. Khái niệm

           Là tình trạng áp lực trong khoang màng ngoài tim đột ngột tăng cao, ép vào tim và ngăn cản sự đổ đầy máu về tâm thất trong kỳ tâm trương gây thiểu năng tâm trương cấp, thiểu năng tâm thu cấp ngăn cản tim bóp.

3.2. Nguyên nhân

Bất kể nguyên nhân nào dẫn đến tràn dịch màng ngoài tim có thể gây ép tim cấp

Nguyên nhân thường gặp nhất là: Ung thư, bệnh ác tinh,tăng u rê máu, vỡ tim, nhiễm trùng, lao, xạ trị, lupus, phẫu thuật màng tim, vô căn.

3.3. Triệu chứng

3.3.1. Triệu chứng cơ năng

           – Khó thở dữ dội, đau ngực, vật vã, da xanh tái, toát mồ hôi.

3.3.2. Triệu chứng thực thể

           – Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ xa xăm, mạch nghịch thường (Kussmaul).

           – Dấu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên rõ: gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

          – Tụt huyết áp, huyết áp giảm dần cho đến khi không đo được

          – Áp lực tĩnh mạch tăng: áp lực tĩnh mạch có thể tăng đến 15-20cm H₂O.

3.3.3. Cận lâm sàng

– X Quang: tim to toàn bộ, hình quả bầu, hình tim hai bờ.

– Điện tâm đồ: điện thế thấp, điện thế so le toàn bộ

 – Siêu âm tim: có khoảng trống siêu âm, thấy dịch trong khoang màng tim,  có dấu hiệu đè sụp thất phải.

           – Thông tim: áp lực trong màng ngoài tim tăng, áp lực nhĩ (P) và thất (P) tăng và bằng nhau.

4. Viêm màng ngoài tim co thắt

4.1. Khái niệm: Viêm màng ngoài tim co thắt là tình trạng màng ngoài tim viêm dày, có khi nhiễm vôi, bóp chặt lấy tim, làm tim không dãn ra được, dẫn đến giảm thể tích tâm trương, kéo theo giảm thể tích tâm thu hậu quả cuối cùng làm giảm cung lượng tim.

4.2. Nguyên nhân

          Thường gặp sau viêm mủ màng ngoài tim

4.3. Triệu chứng

4.3.1. Lâm sàng

     Nổi bật là hội chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên với:

     – Phù, gan to chắc bờ sắc, tĩnh mạch cổ nổi to.

     – Có thể có cổ chướng.

     – Xạm da nhẹ, nhất là ở các chi do lâu ngày giống như xơ gan, nhưng khác là không có tuần hoàn bàng hệ vùng trên rốn (cửa – chủ).

     – Nghe tim:  + Tiếng tim thường mờ ít

                         + Tiếng cọ màng ngoài tim.

4.3.2. Cận lâm sàng

    – X.Quang: tim to ít, hoặc không to, bờ rõ, có thể có vôi hóa.

    – Điện tâm đồ: ST giảm, sóng T dẹt hoặc âm tính, có thể có rung nhĩ.

    – Siêu âm tim: màng tim dày, co bóp không đồng đều. Tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan giãn.

    – Thông tim: áp lực thất phải tăng đặc biệt áp lực cuối tâm trương, do màng tim xơ cứng cản trở cơ thất dãn ra.

5. Điều trị

5.1. Điều trị nội khoa

5.1.1. Điều trị chung

           – Giảm đau: aspirine 500 mg/ 4 giờ. Nếu đau kéo dài quá 48 giờ có thể dùng thêm corticoid liều 1 mg/kg. Sau 5-7 ngày nếu đỡ có thể giảm liều và ngừng thuốc.

5.1.2. Điều trị nguyên nhân gây bệnh

          – Viêm màng ngoài tim do lao: dùng thuôc chống lao, ít nhất ba loại.

– Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn sinh mủ: kháng sinh toàn thân và tại chỗ bơm vào màng tim theo kháng sinh đồ.

– Viêm màng ngoài tim do thấp: corticoid và penicilline.

– Viêm màng ngoài tim cấp lành tính: có thể dùng aspirine 1-3 g/ngày.

– Xuất huyết màng ngoài tim: phẫu thuật.

– Viêm màng ngoài tim do ung thư: dùng hóa trị liệu, xạ trị liệu.

– Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu:  aspirin hoặc corticoid.

– Viêm màng ngoài tim do ure máu cao: lọc thận hoặc chạy thận nhân tạo.

5.1.3. Chọc dịch màng tim

5.1.3.1. Mục đích

            – Là thủ thuật quan trọng nhất để chẩn đoán xác định và nguyên nhân (ngay cả khi dịch ít).                                                                     

            – Tháo bớt dịch tránh ép tim trong chèn ép tim cấp để tránh rối loạn huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim, hoặc nặng hơn là gây tử vong.

 5.1.3.2. Các vị trí chọc dò màng tim

         Tốt nhất là dựa vào siêu âm ở vị trí mà có khoảng trống siêu âm > 15mm. Thông thường chọ dò 2 vị trí sau:

 – Đường Dieulafoy: Liên sườn V trái phía trước, ngoài bờ dưới trái của vùng đục tim khi gõ 2 cm, là đường hay dùng và ít nguy hiểm.

            – Đường Marfan: Dưới mũi ức 1cm.

5.2. Điều trị ngoại khoa

5.2.1. Chỉ định

              – Dịch máu, mủ lâu ngày.

              – Màng tim dày.

              – Đối với viêm màng ngoài tim co thắt tùy thuộc vào mức độ dày dính, vôi hóa màng ngoài tim mà có thể phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ hay mở cửa sổ.

5.1.2. Theo dõi sau mổ

              – Nhiễm trùng.

              – Rối loạn nhịp.

              – Các cơ quan lân cận ảnh hưởng nhất là trung thất, màng phổi.