VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
PGS.TS.Cao Trường Sinh
- Đại cương
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh viêm màng trong tim lành hay màng trong tim bệnh lý (thường gặp là bệnh van tim) do vi khuẩn, có sùi. Bệnh ít gặp, tỷ lệ khoảng 30 cas trên 1 triệu dân mỗi năm, nhưng biểu hiện rất nặng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao mặc dù có nhiều kháng sinh.
- Nguyên nhân
2.1. Vi khuẩn gây bệnh
– Liên cầu khuẩn tan huyết anpha
– Liên cầu nhóm D và cầu khuẩn ruột
– Tụ cầu
– Chủng khác: Trực khuẩn gram âm, phế cầu
– Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính.
2.2. Bệnh tim có trước
– Vật liệu nhân tạo trong tim: van nhân tạo cơ học hay van sinh học, điện cực máy tạo nhịp, phá rung.
– Tiền sử có viêm nội tâm mạc.
– Bệnh tim bẩm sinh có tím chưa phẫu thuật: tứ chứng Fallot.
– Bệnh van tim: hở van hai lá, hở van động mạch chủ, sa van hai lá, van động mạch chủ hai lá.
– Bệnh tim bẩm sinh tím muộn: thông liên thất.
– Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
2.3. Đường vào
– Nhổ răng, ổ nhiễm trùng răng miệng.
– Nhiễm trùng tai mũi họng: viêm tai giữa, viêm Amidal, viêm xoang mãn tính.
– Mụn nhọt ngoài da.
– Nhiễm trùng tiêu hóa, ung thư đại tràng, trĩ, chụp đại trang.
– Do can thiệp không đảm bảo vô khuẩn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chạy thận nhân tạo, nội soi tiêu hóa, tiết niệu, sản phụ khoa.
– Tiêm chích ma túy.
- Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
– Sốt: là dấu hiệu thường gặp, sốt rét run, sốt kéo dài, dai dẳng, gầy sút. Nên nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi sốt kéo dài trên người bệnh có vật liệu nhân tạo trong tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh.
– Có các chấm xuất huyết nhỏ, tổn thương JaneWay- hồng ban ở gan bàn tay.
– Nốt Osler- giả chín mé ở đầu ngoán tay ngón chân.
– Có tiếng thổi mới xuất hiện ở tim trên nền bệnh van tim, tim bẩm sinh hoặc van nhân tạo có trước đó.
– Lách to và đau
– Đái máu nước tiểu đỏ do tổn thương cầu thận.
– Có thể có tai biến mạch máu não gây liệt nửa người, tắc mạch phổi gây nhồi máu phổi.
3.2. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm biểu hiện nhiễm trùng nhiều cơ quan: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng, tăng CRP, thiếu máu, đái máu vi thể
– Siêu âm tim: là phương pháp thăm dò hàng đầu để chẩn đoán, theo dõi điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Có thể siêu âm qua thành ngực hoặc qua thực quản. Các tổn thương đặc hiệu có thể được phát hiện trên siêu âm tim gồm: sùi, apxe van tim, thành tim, giả phình, thủng tổ chức tim, viêm dò, phình van tim…
– Cấy máu:
+ Cấy máu dương tính vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh. Một bộ ba bình (ít nhất phải có 1 bình ưa khí và 1 bình kỵ khí), mỗi bình chứa 10ml máu được lấy từ một tĩnh mạch ngoại biên bằng kỹ thuật cực kỳ vô khuẩn. Nên tránh lấy máu từ catheter tĩnh mạch trung tâm vì nguy cơ thâm nhiễm bệnh phẩm rất cao (nguy cơ gây dương tính giả đặc biệt là với tụ cầu). Cần phải cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. Nên nuôi cấy trong cả hai môi trường kỵ khí và ưa khí dể phát hiện.
+ Cấy máu âm tính và các vi trùng không điển hình gây viêm nội tâm mạc
Chiếm khoảng từ 25-31%, do việc sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu hoặc một số vi khuẩn tăng sinh chậm khó nuôi cấy ở các bệnh nhân có van tim nhân tạo, máy tạo nhịp, suy thận. Các loại vi trùng hiếm gặp gây viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính thường là : brucella spp, coxiella burnetii, mycoplasma spp, vv…
– Các kỹ thuật miễn dịch học hoặc tổ chức học và kỹ thuật sinh học phân tử
+ Xét nghiệm bệnh học tổ chức van tim cắt bỏ trong khi mổ và mẩu tổ chức gây tắc mạch sẽ cho các tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm nội tâm mạc.
+ Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cho phép phát hiện nhanh và đáng tin cậy các chủng vi khuẩn khó nuôi cấy hoặc không thể nuôi cấy được.
- Biến chứng
– Suy tim, loạn nhịp tim: là biến chứng nặng và thường gặp nhất.
– Không kiểm soát được nhiễm trùng: thường gặp, do nhiễm trùng lan ra vùng quanh van hoặc do loại vi khuẩn khó điều trị.
– Tắc mạch hệ thống: rất thường gặp, chiếm 6-20%: tắc mạch não gây liệt nửa người, tắc mạch lách, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo, tắc mạch phổi.
– Các biến chứng khác: Phình mạch nhiễm trùng, suy thận cấp, biến chứng dạng thấp, apxe lách, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
- Điều trị
5.1. Kháng sinh
5.1.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh
– Dùng sớm ngay khi cấy máu kết thúc.
– Trong khi chờ kết quả cấy máu có thể cho kháng sinh quy ước:
ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với gentamycin 1.0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng nafcillin 1.5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc vancomycin tiêm TM mỗi 12 giờ.
– Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn.
– Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan… để chọn kháng sinh và liều thích hợp.
– Thời gian dùng: kéo dài 4- 6 tuần.
– Điều trị viêm nội tâm mạc do nấm thường kết hợp nội ngoại khoa.
5.1.2. Một số kháng sinh thường dùng
Tùy theo loại vi khuẩn nhạy cảm và nồng độ ức chế trên kháng sinh đồ. Một số kháng sinh có thể sử dụng trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn như sau:
Nhóm betalactam: penicilin G, amoxyxilin, gentamyxin.
Nhóm cephalosporin: ceftriaxon, rocephin.
Nhóm quinolon: ciprofloxacin, obenasin, peflaxin.
Kháng sinh nhạy cảm với tụ cầu: methicilin, vancomyxin, oxacilin.
Kháng sinh chống nấm: amphotericin B, flucytosin, fluconazol, itraconazol.
5.2. Điều trị ngoại khoa
– Mục đích: lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.
– Chỉ định:
+ Suy tim tiến triển
+ Viêm nội tâm mạc ở van nhân tạo
+ Không kiểm soát được nhiễm trùng.
5.3. Điều trị dự phòng
Dùng kháng sinh dự phòng khi tiến hành các thủ thuật có nguy cơ gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có tim bẩm sinh, bệnh van tim, dụng cụ nhân tạo trong tim như: ampicilin, amoxyxilin, cephalosporin, vancomyxin.
