THẤP TIM

                                                                                  PGS.TS.Cao Trường Sinh

1. Đại cương

Thấp tim là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân (có liên quan đến

miễn dịch) chỉ xảy ra sau một hay nhiều đợt viêm họng do liên cầu bêta tan huyết nhóm A. Bệnh biểu hiện bằng một hội chứng bao gồm:

         Viêm đa khớp, viêm tim, chorea, hạt dưới da, ban đỏ vòng.

         Bệnh thấp tim đã được biết đến từ thế kỷ 17.

        Năm 1944 J. Duckett Jones đưa ra bảng hướng dẫn chẩn đoán thấp tim

         Năm 1988 WHO đã công nhận bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jones đã được sửa đổi.

    Hiện nay trên Thế giới bệnh Thấp tim đã được giải quyết ở các nước phát triển. Các nước khác tỷ lệ bệnh vẫn còn cao. Ở Việt Nam tỷ lệ thấp tim ở trẻ em < 16 tuổi là 0,45%.

2. Nguyên nhân

    Do liên cầu bêta tan huyết nhóm A gây ra. Bệnh xuất hiện sau viêm họng, viêm Amidal 1-2 tuần

3. 3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

3.1.1.Toàn thân: Bệnh nhân có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém, có thể ho, đau ngực…

3.1.2. Viêm tim:

             – Viêm nội tâm mạc: gây phù nề nội tâm mạc và các van tim nên có một số biểu hiện như tiếng T₁ mờ, có thể có tiếng thổi tâm thu do hở van ha lá hoặc tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ

      – Viêm cơ tim: nhịp tim thường nhanh, có thể có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm hoặc trong mỏm.

– Viêm màng ngoài tim: tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim.

          – Trường hợp nặng bệnh nhân có thể bị suy tim biểu hiện bằng phù, gan to tĩnh mạch cổ nổi, có tiếng ngựa phi.

3.1.3. Viêm khớp: thường hay gặp ở các khớp nhỡ hoặc khớp lớn như: đầu gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay… khớp đau di chuyển, hạn chế vận động, sưng- nóng-đỏ.

Đặc điểm của viêm khớp là: đáp ứng rất nhanh với salicylate, khi khỏi không để lại di chứng, không điều trị cũng tự khỏi sau 4 tuần.

 3.1.4.Múa giật (sydenham): do tổn thương thần kinh trung ương. Bệnh nhân lo âu, kích thích, yếu cơ, có những động tác ở một hoặc hai chi với đặc điểm: biên độ rộng, đột ngột, không có ý thức, tăng lên khi thức và giảm hoặc hết động tác nếu tập trung vào một việc nào đó hoặc khi ngủ. Thường hết múa giật sau 4-6 tuần.

 3.1.5. Ban vòng (ban Besnier): vòng ban hồng, xếp thành quầng có đường kính của viền 1-2 mm, hay gặp ở thân, mạn sườn, gốc chi, không có ở mặt. Ban mất đi sau vài ngày.

 3.1.6. Hạt Meynet: là những hạt nổi dưới da có đường kính khoảng 5-10 mm, dính trên nền xương (khuỷu, gối…) ấn không đau, xuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất đi sau vài tuần.

3.2. Cận lâm sàng

          – Xét nghiệm máu:

     + Công thức máu: bạch cầu tăng,

     + Máu lắng tăng

          + Sợi huyết tăng

          + Protein C tăng

    + Antistreptolysin O: tăng cao > 200 đơn vị Todd. Tăng nhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3-5 tuần rồi giảm dần.

       – Điện tâm đồ: Bloc nhĩ-thất cấp I hay gặp. Có thể gặp bloc nhĩ-thất cấp. II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoại tâm thu nhĩ , ngoại tâm thu thất…

  – Chụp tim phổi: có thể thấy tim to, rốn phổi đậm…

       – Siêu âm tim: có thể hở van hai lá, hở van động mạch chủ, có thể có dịch màng tim…

4. Chẩn đoán xác định thấp tim theoTiêu chuẩn Jones đã sửa đổi (1988)

4.1.Tiêu chuẩn Jones

            Tiêu chuẩn chính                               

1. Viêm tim
2. Viêm khớp
3. Ban vòng
4. Múa giật
5. Hạt dưới da.

            Tiêu chuẩn phụ

1. 1. Đau khớp
2. Sốt
3. Tốc độ máu lăng tăng cao
4. Protein C máu tăng
5. Điện tâm đồ: PQ kéo dài.

4.2. Bằng chứng nhiễm liên cầu:

       Cấy dịch họng có liên cầu beta tan huyết nhóm A.

        Xét nghiệm có kháng nguyên của liên cầu beta tan huyết nhóm A (ASLO, acid Hyaluronic).

       Tăng cao hoặc gia tăng kháng thể kháng liên cầu beta tan huyết nhóm A (Antistreptohyaluronidase).

Chẩn đoán xác định thấp tim khi:

• Có 2 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu bêta tan huyết nhóm A

        Có 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu bêta tan huyết nhóm A.

5. Điều trị thấp tim

5.1. Nguyên tắc điều trị

            – Điều trị triệu chứng.

       – Điều trị nguyên nhân.

       – Phòng bệnh.

5.2. Điều trị cụ thể

5.2.1. Nghỉ ngơi

        – Không viêm tim: Nghỉ trên giường 2 tuân, đi lại trong phòng 2 tuần.

        – Viêm tim, tim không to: nghỉ ngơi trên giường 4 tuần, đi lại trong phòng sau 4 tuần.

– Viêm tim, tim to: Nghỉ ngơi trên giường 6 tuần, đi lại trong phòng 6 tuần.

        – Viêm tim, suy tim: Nghỉ ngơi trên giường khi hết suy tim, đi lại trong phòng sau 3 tháng.

5.2.2. Kháng sinh: vì chưa có vaccine phòng bệnh

– Benzathine Penicilline(tiêm):

+ Liều lượng: 1.200.000 đv cho bệnh nhân > 30 kg

             600.000 đv cho bệnh nhân < 30 kg

+ Cách dùng: tiêm bắp sâu (tiêm mông) một lần duy nhất (test trước khi tiêm).

• Hoặc: Penicilline V (uống):Liều lượng:

1g/ngày x 10 ngày cho bệnh nhân > 30 kg

0,5g/ngày x 10 ngày cho bệnh nhân < 30 kg.

 – Hoặc: Erythromicine (uống) + Liều lượng:

1g/ngày x 10 ngày cho bệnh nhân > 30 kg

0,5g/ngày x 10 ngày cho bệnh nhân < 30 kg.

5.2.3. Chống viêm: tùy theo mức độ của bệnh

– Chỉ có viêm đa khớp:

• Aspirine 100mg/kg/ngày x 6ngày
• Aspirine 75mg/kg/ngày x 2 tuần.

– Chỉ có viêm tim:

           + Prednisolon 1-2mg/kg/ngày x 2-3 tuần

          – Nếu viêm cả tim và khớp thì phối hợp cả 2 loại.

5.2.4. Điều trị triệu chứng

     – Điều trị suy tim:

          +Trợ tim: digoxin1/4mg/ngày (chú ý theo dõi nhịp tim, nếu nhịp tim < 80 ck/phút hoặc không tác dụng thì dừng thuốc).

+ Lợi tiểu: Furosemid 40 mg x 1-2 viên/ngày (chú ý: điện giải máu).

         + Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): coversyl 4mg x 1viên/ngày hoặc renitec 5mg x 1 viên / ngày hoặc captopril 25 mg x 1 viên/ ngày… (chú ý: huyết áp bệnh nhân < 90 mmHg thì phải dừng thuốc).

       – Múa vờn:

Phenobacbital: 16 – 32mg/kg/ngày

Haloperidol: 0,03 – 1mg/kg/ngày

            Chlopromazin: 0,5mg/kg/ngày.

6. Phòng bệnh

6.1. Phòng thấp tiên phát hay phòng thấp cấp I (bệnh nhân chưa bị thấp tim)

            – Benzathine Penicilline (tiêm):

• Hoặc: Penicilline V (uống

           -Hoặc: Erythromicine (uống)

6.2. Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II (bệnh nhân đã được chẩn đoán bị bệnh thấp tim)

          Benzathine Penicilline: Tiêm bắp sâu(tiêm mông) / 28 ngày/lần

Hoặc: Penicilline V (uống):

Hoặc: Erythromicine (uống)

6.3. Thời gian phòng thấp

-Thấp tim chưa có biến chứng van tim: phòng thấp tim tái phát ít nhất là 5 năm và ít nhất đến năm 18 tuổi

-Thấp tim có biến chứng van tim: phòng thấp tim tái phát kéo dài ít nhất đến năm 45 tuổi.

Chú ý: Khi đang tiêm phòng thấp cấp II, nên chuyển thuốc tiêm thành thuốc uống trong các trường hợp sau:

-Bệnh nhân đang bị suy tim nặng

 – Bệnh nhân đang bị một bệnh cấp tính khác như: Hen phế quản, viêm phế quản, suy gan, suy thận…

– Bệnh nhân có chỉ định: nong van, mổ sửa van, mổ thay van…

– Bệnh nhân đang mang thai.