THÔNG LIÊN NHĨ

                                                                         PGS.TS.Cao Trường Sinh

1. Đại cương

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh. Cùng với bệnh van động mạch chủ hai lá van và sa van hai lá, TLN là bệnh tim bẩm sinh còn hay gặp nhất ở ngư­ời lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới: tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2 so với 1.

Đại đa số các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót chẩn đoán cho đến tuổi trưởng thành.

 Về giải phẫu bệnh: có 4 dạng thông liên nhĩ thông thường: TLN kiểu lỗ thứ hai, TLN kiểu lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.

2. Sinh lý bệnh

TLN thường dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải, lưu lượng shunt phụ thuộc vào đường kính lỗ thông và phụ thuộc gián tiếp vào độ giãn nở của thất trái và thất phải. Luồng thông dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim phải làm phì đại thất phải, tăng tưới máu phổi và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP).

Ở các bệnh nhân người lớn hoặc do áp lực buồng tim phải tăng lên hoặc/và khả năng co bóp của tim trái giảm xuống (cơ tim bị ảnh hưởng do tăng công hay do bệnh động mạch vành, tăng huyết áp… phối hợp), khi áp lực bên phải cao hơn bên trái sẽ dẫn đến đảo chiều dòng shunt gọi là hội chứng Eigsenmenger (hiếm gặp)

Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ thông liên nhĩ là sẽ gây suy tim thứ phát do tăng gánh mạn tính, tăng áp ĐMP, rối loạn nhịp nhĩ và tắc mạch.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Cơ năng:

Thường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì khó thở khi gắng sức, viêm phế quản, viêm phổi.

Đôi khi có biểu hiện của loạn nhịp tim như ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ làm bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực

3.1.2. Khám thực thể

Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ van ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP.

Ngoài ra còn nghe thấy tiếng T₂ tách đôi do sự đóng muộn của ba lá van ĐMP; tiếng T₁ mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng ở ổ van ba lá có thể gặp trong các trường hợp dòng shunt lớn làm tăng nhiều sự đổ đầy về thất phải.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
Tùy theo loại thông liên nhĩ, trên điện tâm đồ thường có các dấu hiệu:

          – Trục phải

          – Dày nhĩ phải

          – Bloc nhánh phải

          – Dày thất phải

3.2.2. Chụp X quang tim phổi 

Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tưới máu phổi hay gặp.

3.2.3. Siêu âm tim

Đây là phương pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ cần dùng siêu âm qua thành ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làm siêu âm qua thực quản.

                         Hình 21.1,2. Hình ảnh siêu âm tim của thông liên nhĩ

3.2.4. Thông tim, chụp buồng tim

Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản).

Thông tim, chụp buồng tim thường được làm khi tiến hành can thiệp đóng lỗ thông có thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo cung lượng động mạch phổi, cung lượng động mạch chủ…

4. Điều trị

4.1. Can thiệp đóng lỗ thông liên nhĩ qua da

          Dùng catheter có gắn Amplazer đưa vào buồng nhĩ để đóng lỗ thông.

Chỉ định trong trường hợp lỗ thông vừa, còn gờ xung quanh ít nhất 5mm.

Cần siêu âm tim cẩn thận xác định chính xác kích thước lỗ thông và gờ xung quanh để có lựa chọn phù hợp.

   

Hình 20.3. Lỗ thông liên nhĩ trước khi đóng.

Hình 20.4. Lỗ thông đã được đóng

4.2. Phẫu thuật đóng lỗ thông

Phẫu thuật đòng lỗ thông với tuần hoàn ngoài cơ thể bằng cách khâu trực tiếp hay vá lỗ thông bằng màng ngoài tim.      

Chỉ định trong trường hợp lỗ thông to, không còn gờ xung quanh và hình ảnh giải phẫu không phù hợp cho đóng lỗ thông bằng dụng cụ.

4.3. Điều trị nội khoa

          Áp dụng khi chưa đóng lỗ thông bằng dụng cụ hay chưa phẫu thuật.

          Nếu bệnh nhân chưa có triệu chứng thì không cần điều trị.